I. CONCEPTO

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que cursa con hiperreactividad bronquial (HRB) y obstrucción reversible al flujo aéreo, de forma espontánea o con ayuda de tratamiento. Su prevalencia oscila entre 3 y 10%.

II. ETIOPATOGENIA

La característica principal es la inflamación de la vía aérea, que está directamente relacionada con la respuesta broncoconstrictora exagerada (HRB) frente a diversos estímulos (endógenos y exógenos) y con la limitación al flujo aéreo. El desencadenante inicial es la liberación de mediadores por mastocitos, basófilos y macrófagos. Los mediadores liberados, preformados (histamina, triptasa, factores quimiotácticos, etc) o formados de novo (bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, etc), producen efecto directo sobre la musculatura lisa bronquial, aumento de la permeabilidad capilar y migración al lugar de la lesión de células inflamatorias, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos. Estas células liberan más mediadores, perpetuándose la reacción inflamatoria y produciéndose daño epitelial, estimulación de terminaciones nerviosas, edema de mucosa, hipersecreción de moco y contracción de la musculatura lisa bronquial. En caso de inflamación grave y prolongada se producen cambios estructurales irreversibles. En cuanto a los mecanismos neurogénicos causantes del asma, además de los adrenérgicos (hiperreactividad alfa y bloqueo beta) y colinérgicos, se han descrito otras vías neuronales en las que están implicados neuropéptidos (sustancia P, neuroquinas, péptido intestinal vasoactivo, etc). La etiología del asma es conocida en un importante número de casos, aunque en un menor porcentaje no se llega a determinar la causa. Los agentes conocidos son fundamentalmente alergenos inhalados (ácaros del polvo, pólenes, productos animales, hongos, productos laborales, etc). El asma se puede clasificar etiológicamente en: 1) Asma extrínseco o alérgico (70-80%), relacionado con la exposición a alergenos medioambientales específicos. Su prevalencia es mayor en niños y adultos jóvenes. 2) Asma intrínseco o criptogenético (20-30%), cuyos síntomas no guardan relación con la exposición a alergenos, siendo su agente causal desconocido. Predomina en adultos, siendo más frecuente en mujeres. 3) Asma ocupacional, inducido por agentes del entorno laboral.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA

Los objetivos principales son:

1) diagnosticar la presencia de asma, que se basa en una historia clínica compatible, las pruebas complementarias que apoyan el diagnóstico y la demostración de la presencia de obstrucción variable de la vía aérea;
2) valorar la gravedad del asma; y
3) buscar la etiología de la enfermedad, realizando una cuidadosa anamnesis orientativa y las pruebas inmunoalérgicas que lo confirmen.

A) Anamnesis.
Los síntomas típicos son tos, generalmente seca, opresión torácica, disnea y sibilancias, que se presentan de forma episódica con intervalos libres de síntomas o con clínica diaria y persistente. Su presencia, intensidad y combinación son propias de cada caso y varían dependiendo de la actividad del asma. Los síntomas pueden desencadenarse ante situaciones como: ejercicio físico, infecciones respiratorias, exposición a irritantes inespecíficos (humo, aire frío u olores penetrantes) o alergenos, reflujo gastroesofágico o diversos factores psicológicos. Para conocer la etiología del asma es fundamental una exhaustiva anamnesis. Se debe valorar el ritmo de presentación de la clínica: perenne (asma intrínseco o extrínseco inducido por ácaros del polvo u hongos ambientales, con agudizaciones en épocas húmedas como otoño y primavera); estacional, sobre todo primaveral (asma inducido por pólenes de árboles, gramíneas y malezas); y episódica (asma inducido por antígenos animales). Hay que tener en cuenta la existencia de síntomas acompañantes: en el asma inducido por pólenes es frecuente la presencia de rinoconjuntivitis, y en el inducido por antígenos animales, rinoconjuntivitis y urticaria. Se debe investigar la posible relación con sustancias presentes en el ambiente laboral (harinas, maderas, gomas vegetales, etc). Los síntomas que comienzan a aparecer en el lugar de trabajo (después de un tiempo variable, de meses a años) y tienden a desaparecer en fines de semana y vacaciones, sugieren asma ocupacional; la clínica puede persistir tiempo después de evitar la exposición al agente implicado. Se debe sospechar asma inducido por ejercicio cuando los síntomas se producen de 5 a 20 minutos (en ocasiones varias horas) después de realizar ejercicio físico o en el curso del mismo. Es más frecuente en niños y en sujetos atópicos, y se puede asociar a otros tipos de asma o ser precursor de los mismos. El diagnóstico de asma intrínseco se realiza por exclusión y por la presencia de algunas características diferenciadoras propias, aunque no patognomónicas (v. tabla I); tiene peor pronóstico que el asma extrínseco y empeora en invierno por la mayor frecuencia de infecciones respiratorias. Existe una entidad aislada llamada «ASA tríada», que asocia asma intrínseco, sinusitis con frecuentes pólipos nasosinusales y crisis de asma tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ácido acetilsalicílico).

B) Exploración física.
Suele ser normal en las intercrisis si el paciente tiene asma crónico estable y no ha tenido un episodio reciente, y en el asma intermitente leve. En presencia de actividad de la enfermedad, en la auscultación pulmonar suele haber roncus y sibilancias con aumento del tiempo espiratorio. Puede existir taquicardia, tiraje, empleo de la musculatura accesoria y pulso paradójico. En casos graves puede objetivarse silencio auscultatorio. Es conveniente la observación directa de la mucosa nasal mediante rinoscopia para la detección de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, secreciones, etc.

C) Pruebas complementarias.
1. Pruebas de función respiratoria (PFR). Son esenciales para: 1) diagnosticar el asma; 2) valorar la gravedad, cuantificando el grado de obstrucción y la respuesta tras broncodilatadores; y 3) seguir la evolución y respuesta al tratamiento. La espirometría basal forzada informa sobre la función pulmonar basal del paciente. Se caracteriza por la existencia de un patrón obstructivo con la capacidad vital forzada (FVC) normal, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS o FEV1) descendido por debajo del 80% del valor teórico, la relación FEV1/FVC < 70% y el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%) disminuido. A medida que progresa la enfermedad puede aparecer una disminución significativa de la FVC. La obstrucción de la vía aérea puede revertir tras la inhalación de un broncodilatador (beta-2-adrenérgico) y mostrar una mejoría en el VEMS > 20%, lo cual sugiere asma y determina la existencia y el grado de HRB. En los casos en que hay obstrucción que no revierte con broncodilatador, se debe realizar un tratamiento agresivo de varias semanas con broncodilatadores y antiinflamatorios inhalados, o bien una prueba con esteroides en dosis de 1-2 mg/kg/día durante dos o tres semanas para determinar la mejoría de la obstrucción. Algunos pacientes con asma crónico grave presentan obstrucción irreversible; en estos casos, el diagnóstico de asma se hace si existen datos previos que lo apoyen y se descartan otras causas de obstrucción. La medida del flujo espiratorio máximo (PEF) de forma ambulatoria es empleado tanto en el diagnóstico como en el seguimiento evolutivo del asma. La disminución del PEF indica obstrucción y se considera significativa cuando existen variaciones diarias > 20%. Tiene especial utilidad el seguimiento cronológico del PEF para el diagnóstico del asma ocupacional.

2. Datos de laboratorio. En el hemograma puede aparecer eosinofilia (> 500 eosinófilos/mm3), así como leucocitosis y neutrofilia en caso de infecciones concomitantes. Los esteroides pueden disminuir la eosinofilia tanto en sangre como en esputo y además producir leucocitosis y neutrofilia. La gasometría arterial proporciona información sobre la gravedad de una exacerbación.

3. Citología de esputo. Es frecuente la presencia de eosinofilia en esputo (10-20% de eosinófilos). En episodios agudos, moderados o graves, puede aparecer tos productiva con esputo denso y opaco, a veces de aspecto purulento. El examen microscópico en fresco revela células epiteliales agrupadas (cuerpos de Creola), cristales de Charcot-Leyden (estructuras espiculares formadas en los eosinófilos) y cilindros bronquiales (espirales de Curschmann).

4. Estudios de imagen. La radiografía de tórax suele ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación. Está indicada para realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos y descartar complicaciones (atelectasias segmentarias o subsegmentarias secundarias a tapones mucosos, neumotórax, neumomediastino o neumonía). En el asma corticodependiente se pueden observar signos de osteoporosis, acentuación de la cifosis dorsal o incluso fracturas vertebrales. La radiografía de senos paranasales puede mostrar engrosamientos mucosos, pólipos, veladuras o más raramente niveles hidroaéreos.

5. Electrocardiograma. Suele ser normal. En las crisis suele detectarse taquicardia sinusal y ante hipoxia grave, desviación del eje a la derecha y onda P pulmonar.

6. Provocaciones bronquiales inespecíficas. Normalmente se realizan con métodos farmacológicos (metacolina o histamina) o mediante una prueba física (ejercicio submáximo). Una caída del VEMS mayor del 20% es diagnóstica de HRB. Se utilizan en: 1) pacientes con PFR normales y clínica sospechosa; 2) manifestaciones atípicas del asma; y 3) diagnóstico y seguimiento del asma ocupacional. La HRB es característica del asma pero no patognomónica, ya que puede aparecer en otras patologías (bronquitis crónica, fibrosis quística, tabaquismo, etc) o incluso en sujetos sanos.

7. Estudio inmunoalérgico. Comprende las pruebas que demuestran el agente etiológico. Van encaminadas a la detección de anticuerpos (fundamentalmente de la clase IgE) dirigidos contra antígenos que inducen la enfermedad. Son las siguientes: a) Pruebas cutáneas. Intentan reproducir en la piel la reacción antígeno-IgE para detectar el alergeno al cual el paciente puede estar sensibilizado, según la sospecha clínica. Son muy sensibles y prácticamente inocuas. Son fundamentales para el diagnóstico etiológico siempre que haya correlación con la clínica. b) Cuantificación de IgE sérica total. Su valor es limitado, ya que existe solapamiento entre los valores de IgE total en los pacientes alérgicos y no alérgicos. Se considera elevada por encima de 100 kUI/l. c) Determinación de IgE específica en suero frente a alergenos determinados. Se debe determinar en casos de: 1) imposibilidad de realizar las pruebas cutáneas (eczema atópico extenso o dermografismo patente); 2) imposibilidad de interrumpir la medicación que interfiera en las pruebas cutáneas (antihistamínicos o antidepresivos tricíclicos); 3) existencia de múltiples sensibilizaciones, para intentar determinar las más importantes de forma cuantitativa; y 4) discordancia entre la clínica y el resultado de las pruebas cutáneas. En casos excepcionales, ante la sospecha de aspergilosis broncopulmonar alérgica, es preciso realizar pruebas cutáneas de lectura tardía (6 y 24 horas) y determinar los anticuerpos IgE e IgG específicos en suero (precipitinas).

8. Provocaciones bronquiales específicas con el alergeno inhalado. Se reservan para los casos en que no exista correlación clara entre historia clínica, pruebas cutáneas y determinación de IgE específica, y se sospeche un alergeno determinado. Su positividad confirma la implicación del agente causal sospechado. La respuesta puede ser inmediata, tardía o dual. También es el método de elección para los casos de asma ocupacional de mecanismo desconocido. La valoración de la gravedad según criterios clínicos, necesidades terapéuticas y mediciones objetivas de la obstrucción, ha dado origen a una nueva clasificación del asma, escalonada por etapas. En ésta se adecuan las necesidades farmacológicas a la gravedad de la enfermedad, predominando los criterios clínicos sobre los funcionales (v. tabla II). Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos (v. tabla III).

IV. TRATAMIENTO

A) Asma crónico. Los objetivos que se deben perseguir en el tratamiento son: mantener un control adecuado de los síntomas, prevenir las exacerbaciones, obtener un nivel de actividad normal (incluido el ejercicio), evitar el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo irreversible y disminuir la mortalidad. Las medidas van encaminadas a evitar el desarrollo de la inflamación, controlando los factores causales y desencadenantes de las exacerbaciones.

1. Tratamiento no farmacológico. Incluye la educación del paciente y de su entorno familiar, el control alergénico (ácaros, hongos, epitelios de animales, alergenos ocupacionales, alimentos o fármacos) y el control de ambientes irritantes y contaminados (humos, vapores, etc).
2. Tratamiento farmacológico. Se debe adecuar a la gravedad del asma e individualizar en cada enfermo. El único tratamiento etiológico en aquellos pacientes en los que se ha demostrado asma alérgico son las medidas de desalergenización y la inmunoterapia específica. Esta sólo ha de administrarse en aquellos casos en los que no sea posible evitar por completo el alergeno y éste esté claramente implicado en la patología del paciente. La terapia básica del asma se centra en los antiinflamatorios y los broncodilatadores.
a) Corticoides. Constituyen la terapia de primera línea en el tratamiento del asma. a.1. Vía inhalada. Son el tratamiento de elección en aquellos pacientes que precisan beta-2-adrenérgicos una vez al día (N Engl J Med 1995; 332: 868). En la práctica clínica se añaden esteroides inhalados o cromonas si se emplean beta-2-adrenérgicos más de 3 veces por semana. Mejoran la función pulmonar y disminuyen la HRB, la sintomatología, el uso de broncodilatadores y la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Se dispone de budesonida en aerosol (Pulmictán®) y en sistema turbo con polvo seco (Pulmicort turbuhaler®) y de beclometasona en aerosol (Becloasma®, Becotide®, Becloforte®). Las dosis deben individualizarse y varían entre 400 y 1.600 mcg/día repartidos entre 2 y 4 inhalaciones; pueden llegar a ser más altas en el asma grave. Son fármacos con una tolerancia excelente. Los efectos secundarios más frecuentes son locorregionales (candidiasis orofaríngea y disfonía), evitables con el uso de espaciadores y enjuagues bucales. Otros efectos menos frecuentes, sobre todo si se emplean sistemas de inhalación de polvo seco, son tos, irritación faríngea y broncoconstricción refleja. Los esteroides inhalados no incrementan la frecuencia de infecciones respiratorias como la tuberculosis. Los efectos secundarios sistémicos son dependientes de la dosis y evitables mediante el uso de espaciadores y enjuagues. Dosis inferiores a 800 mcg/día en el adulto y a 400 mcg/día en los niños no producen efectos secundarios ni supresión del eje adreno-hipotálamo-hipofisario. No hay evidencia de efectos adversos en el embarazo con beclometasona. No están contraindicados en la lactancia materna. a.2. Vía oral. Deben emplearse en exacerbaciones agudas, en dosis altas, y en el asma grave cuando los corticoides inhalados en altas dosis y los broncodilatadores han fracasado en el control de la enfermedad. Se puede comenzar con dosis de 0,5-1 mg/kg/día durante 5 ó 10 días, para después ir disminuyendo la dosis según la gravedad (v. sec. IV.B.2.b).

b) Cromoglicato sódico y nedocromil. El cromoglicato sódico inhibe la broncoconstricción provocada por el ejercicio y por alergenos. Es útil en pacientes jóvenes atópicos. Si tras 2 meses de tratamiento mantenido no hay mejoría clínica se recomienda emplear terapia alternativa. Se comercializa como Intal® y Frenal®, en cápsulas inhalatorias de polvo seco de 20 mg; la dosis es de 20 mg cada 6 horas. Puede producir irritación faríngea o bronquial y tos, remediables con la administración de un broncodilatador 10-15 minutos antes. El nedocromil sódico es más potente y con probable acción antiinflamatoria; es más efectivo que el cromoglicato en pacientes de mayor edad, aunque de eficacia menor que los esteroides. Puede emplearse en pacientes con asma leve o como tratamiento adicional cuando el control con esteroides inhalados es insuficiente. Comercializado en aerosol como Ildor®, Brionil®, Cetimil® y Tilad®, se administra en dosis de 2 inhalaciones de 2 a 4 veces al día (1 inh. = 2 mg). Los efectos secundarios son raros (cefalea y molestias abdominales).

c) Beta-2-adrenérgicos. Son los broncodilatadores más efectivos en el tratamiento del asma bronquial. Junto con las cromonas inhaladas, son útiles en la prevención del asma inducido por el ejercicio (administrados antes de la realización del mismo). Pueden administrarse por vía oral, inhalada, subcutánea e intravenosa. La vía inhalada es la vía de elección en casi todos los casos. c.1. Vía inhalada: 1) De corta duración. Es el tratamiento de elección en el asma leve intermitente y el tratamiento de rescate en las crisis. La necesidad de realizar más de una inhalación al día es indicación de tratamiento adicional. La terbutalina (Terbasmín turbuhaler®) con 0,5 mg/inh. y el salbutamol (Ventolín®, Butoasma®) con 0,1 mg/inh. son los más utilizados. Ejercen su acción a los 15 minutos y su efecto dura entre 4 y 6 horas. Los efectos secundarios más frecuentes son temblor y palpitaciones. Pueden producir tolerancia si la dosis empleada es alta y hay poca evidencia de que produzcan taquifilaxia. 2) De larga duración. Se utilizan siempre como adyuvantes de los esteroides inhalados; nunca deben emplearse como tratamiento único. Son muy eficaces cuando existen síntomas nocturnos. Reducen la respuesta al ejercicio y al aire frío durante 12 horas. Están comercializados en aerosol el formoterol (Neblik®, Foradil®, Oxis®) 1 inh./12 horas, al que también se atribuye una acción temprana, y el salmeterol (Beglán®, Serevent®, Inaspir®) 2 inh./12 horas, del que también se dispone en polvo seco en sistema accuhaler (1 inh./12 horas). c.2. Vía oral. Se emplean en pacientes que realizan mal el tratamiento inhalador, como son niños pequeños y ancianos. Reducen la sintomatología nocturna (bambuterol), aunque son menos eficaces que los broncodilatadores inhalados de larga duración. Está comercializado el salbutamol (Ventolín®) en comprimidos de 2 y 4 mg y en jarabe, y el bambuterol (Bambec®) en comprimidos de 10 mg (dosis entre 10 y 20 mg al día).

d) Metilxantinas. La teofilina y la aminofilina son broncodilatadores orales o parenterales efectivos; además podrían tener actividad antiinflamatoria, mejorar el aclaramiento mucociliar y favorecer la contractilidad de la musculatura respiratoria. Hoy en día son fármacos de tercera línea en el tratamiento del asma. Constituyen una alternativa a los broncodilatadores de larga duración inhalados en el control de los síntomas nocturnos. El problema es su estrecho margen terapéutico (10-20 mcg/ml) y la afectación de su metabolismo por diversos factores. A partir de 18 mcg/ml se pueden manifestar graves efectos secundarios; los más frecuentes son náuseas, vómitos y dolor abdominal. Aumentan su aclaramiento el tabaco, el consumo de alcohol, la fenitoína, la rifampicina y los barbitúricos; lo disminuyen la cimetidina, la eritromicina, el ciprofloxacino, el fallo cardíaco, las alteraciones hepáticas y la neumonía (v. cap. 21, tabla II). Se comercializa teofilina anhidra en preparados de liberación retardada en dosis de 100, 175, 200, 300 y 375 mg (Theodur®, Vent Retard®, Teofilina Retard Aristegui®, Theolair®), 1 comp./12 h; o bien en preparaciones de liberación sostenida (Unilong®, Chantaline®, Vent Retard® 600), 1 comp./24 h. Se dispone de preparados de absorción rápida de sales inestables de teofilina, como la aminofilina (Eufilina®) que contiene un 80% de teofilina y se emplea cada 6 horas sobre todo en crisis esporádicas. El uso de preparados de sales estables de teofilina, como etaminofilina (Solufilina®), de las que no pueden medirse niveles por no disociarse, no ofrece ninguna ventaja.

e) Anticolinérgicos. Son menos efectivos que los beta-2-adrenérgicos en el asma. Pueden complementarlos si la obstrucción no es del todo reversible. Son los broncodilatadores de primera línea en la EPOC. Se utilizan en el asma como tratamiento de primera línea si los efectos secundarios de los beta-2 constituyen un serio problema para el paciente. Son más útiles en niños y ancianos. Con vida media entre 6 y 8 horas, se emplea el bromuro de ipratropio en aerosol (Atrovent®) en dosis habituales de 1 a 2 inh. cada 4-6 horas.

f) Otros tratamientos. En pacientes no controlados adecuadamente con corticoides inhalados y agonistas beta-2-adrenérgicos, se pueden emplear los nuevos inhibidores de leucotrienos, como montelukast (Singulair® comp. 10 mg) en dosis de 10 mg/día. Metotrexate, sales de oro, ciclosporina e inmunoglobulinas pueden emplearse en casos muy concretos de asma corticorresistente o corticodependiente.

B) Crisis aguda de asma. Los objetivos del tratamiento son: mejorar la obstrucción al flujo aéreo rápidamente, mejorar la hipoxemia, restaurar la función pulmonar tan pronto como sea posible y elaborar un plan para evitar futuras recaídas. La gravedad de la exacerbación determina el grado de tratamiento administrado. La tabla IV es una guía de la gravedad de un ataque en el momento en que se ve al paciente. El grado se incrementa si no hay respuesta al tratamiento inicial, si el ataque ha progresado con rapidez o si el paciente tiene antecedentes de gravedad.

1. Manejo domiciliario.
El tratamiento debe iniciarse de inmediato al detectarse una exacerbación, en el domicilio del paciente. Las determinaciones del VEMS/PEF (peak-flow) por el enfermo son una parte esencial en el control domiciliario del asma. Todo paciente debe disponer de un plan de acción que especifique cómo reconocer los signos de deterioro, iniciar el tratamiento y conseguir ayuda médica en caso necesario. Todos aquellos pacientes con alto riesgo de «asma asociado a mortalidad» (uso reciente o habitual de corticoides sistémicos, hospitalización o visitas a urgencias en el último año, enfermedad psiquiátrica, problemas psicosociales o falta de colaboración del paciente) deben consultar de forma preferente con el médico tras el tratamiento inicial. En la figura 1 se expone la actitud a seguir.

2. Manejo hospitalario
(v. fig. 2). a) Valoración inicial. Se debe realizar una breve anamnesis que incluya la gravedad de los síntomas, valorando la limitación del ejercicio y el disturbio del sueño, la medicación actual (uso reciente de corticoides, metilxantinas, etc), el tiempo de comienzo y los precipitantes del ataque actual, y las hospitalizaciones y visitas previas por asma. En la exploración física hay que valorar la existencia de signos de gravedad (v. tabla IV) y de posibles complicaciones sobreañadidas (neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino). Los índices de gravedad, particularmente el VEMS, además del pulso y la frecuencia respiratoria, deben ser monitorizados durante el tratamiento. La valoración funcional se realiza a través de la medición del pico flujo espiratorio (PEF), mediante el peak-flow meter, valor que se correlaciona con el del VEMS. Se debe determinar de forma horaria y si es posible antes del tratamiento, con objeto de valorar la respuesta al mismo. No existen unos valores de referencia únicos del PEF, ya que estos, al igual que el VEMS, están condicionados por edad, sexo, raza, peso y talla del paciente. Los estudios de laboratorio no deben retrasar el inicio del tratamiento. Pueden estar indicados: 1) hemograma, en pacientes con sospecha de infección respiratoria añadida; 2) radiografía de tórax, si se sospechan complicaciones; y 3) gasometría arterial, en pacientes con obstrucción grave (PEF de 30-50% del predicho) o signos de distrés respiratorio tras el tratamiento inicial. b) Tratamiento. En la tabla V se describen los preparados y las dosis habituales de los fármacos más utilizados. b.1. Oxigenoterapia. Debe administrarse a todos los pacientes de forma inmediata, a través de mascarilla de Ventimask® (con FiO2 de al menos 0,28) o cánula nasal. El objetivo es alcanzar una saturación de oxígeno igual o mayor del 90%. Es especialmente importante cuando no se puede monitorizar la saturación arterial de oxígeno (pulsioximetría). b.2. Beta-2-adrenérgicos. La vía de elección para su administración es la inhalatoria preferiblemente mediante nebulización, aunque en algunos estudios se confiere la misma eficacia a los inhaladores manuales presurizados junto con cámara espaciadora, utilizados en dosis altas (Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1.296). Se recomienda el uso de los inhaladores nebulizados especialmente en las crisis graves y en aquellos pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada técnica de inhalación. Los betamiméticos de larga duración no tienen indicación en el tratamiento de las crisis agudas de asma. El uso de beta-2 parenterales, ya sea por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa, debe reservarse para pacientes con asma grave y mala o nula respuesta a los beta-2 inhalados. El riesgo de efectos colaterales adversos siempre es mayor por esta vía. b.3. Adrenalina subcutánea. Se emplea en crisis moderadas o graves como tratamiento de primera elección. Su efecto es rápido e intenso pero fugaz (menos de una hora). Las contraindicaciones formales son la hipertensión arterial grave, una frecuencia cardíaca mayor de 140 lpm, la presencia de arritmias cardíacas, el hipertiroidismo, la hipertrofia prostática y el glaucoma de ángulo estrecho. b.4. Metilxantinas parenterales. El papel de la teofilina y la aminofilina en las exacerbaciones es controvertido. Aunque puede no añadir ningún efecto broncodilatador a los beta-2-adrenérgicos, por su capacidad de estimular el centro respiratorio y la función de los músculos respiratorios, la teofilina puede contribuir a prolongar y mantener la respuesta a los beta-2. La aminofilina intravenosa no se recomienda en las 4 primeras horas del tratamiento en urgencias, pero puede tener indicación en los pacientes con asma grave agudo. Debe monitorizarse su concentración sérica y ajustarse la dosis. b.5. Corticoides parenterales. Los corticoides sistémicos aceleran la resolución de los ataques refractarios a los broncodilatadores. La administración oral es tan eficaz como la intravenosa; se recomienda esta vía si hay problemas de absorción gastroduodenal. Los corticoides necesitan al menos 4 horas para producir sus efectos clínicos. Se deben indicar si: 1) la exacerbación es moderada-grave; 2) los beta-2 inhalados iniciales fracasan tras la primera hora de terapia; 3) la exacerbación se produjo a pesar del uso regular oral de esteroides previo; y 4) existieron exacerbaciones previas que exigieron corticoides orales para controlarlas. Son adecuados fármacos de vida media corta, como hidrocortisona (Actocortina®); puede utilizarse también metilprednisolona (Urbasón®). Tras la mejoría del paciente, la suspensión de los corticoides puede realizarse de manera brusca si no se han mantenido más de 4 días; en caso contrario se deben reducir de forma progresiva (v. cap. 4). En cuanto se inicia la mejoría del paciente, se recomienda el paso a la vía oral. b.6.

3. Otros tratamientos.
La asociación de beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos (Combivent®) puede producir mejor broncodilatación que cada uno por separado. Los antibióticos no forman parte del tratamiento habitual de las exacerbaciones, pero están indicados si hay signos que sugieran infección bacteriana. Los antihistamínicos no tienen un papel establecido. c) Alta del Servicio de Urgencias. Los pacientes que responden bien al tratamiento (recuperación del VEMS > 70% del predicho o del mejor personal) requieren un mínimo de 60 minutos de observación tras la última dosis de broncodilatadores, para asegurar la estabilidad de la respuesta antes de volver a casa. Se recomienda al alta: 1) identificar y eliminar en lo posible el factor desencadenante o precipitante de la crisis; 2) informar al paciente que debe contactar con un especialista en las 24 horas siguientes al alta, para revisar el plan de terapia de mantenimiento y modificarlo si procede; 3) prescribir un tratamiento de un mínimo de 3-5 días que el paciente continúe tras el alta; en la mayoría de los casos, un curso oral de corticoides y tratamiento con un beta-2 en dosis decrecientes; 4) revisar la técnica de uso de inhaladores y del medidor de flujo por el paciente, para monitorizar la terapia en el domicilio; y 5) revisar y, si es necesario, modificar el plan de acción del paciente y sus familiares para tratar las agudizaciones, reconocer los signos de empeoramiento y buscar cuidados médicos.